| 1. | Volgnummer: | 1 |
| 2. | Dagteekening en Jaar der Inschrijving: | 24-9-1917 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Pedoux |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Pierre Joseph |
| 5. | Geslacht: | M |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | Hoofd |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | ?? |
| 8. | Geboorteplaats: | ?? |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | H |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 12. | Ambt, Beroep of Bedrijf: | Geïnterneerd militair |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | St. Chrispijnstraat 17 |
| 14. | Dagteekening en Jaar der vestiging in de Gemeente: | 22-9-1917 |
| 15. | Vorige woonplaats: | Monserotteux (Prov. De Liège, Rue Baroum) |